Gli studi clinici in oncologia presentano diverse criticità, specie nei Tumori Rari, per le difficoltà oggettive di arruolamento, per i pochi investimenti da parte delle industrie farmaceutiche (per il 70% dei prodotti non si recuperano i costi), per i rallentamenti delle procedure burocratiche.
Gli studi clinici sono, però, essenziali per sviluppare nuovi farmaci per il trattamento dei tumori espesso costituiscono un’ancora di salvezza per i pazienti in cerca di opzioni, allorquando i trattamenticon i farmaci disponibili sono stati inefficaci.
La comunità della ricerca medica guarda con molta attenzione al processo di sperimentazione clinica, per migliorare l’efficienza e l’efficacia degli studi clinici, altrettanto fa la comunità dei pazienti.
Le sperimentazioni cliniche vanno migliorate e riformate
La Commissione Europea, il 17 luglio del 2012, ha avanzato una proposta di Regolamento Europeo sulla Sperimentazione Clinica (1) per promuovere la ricerca in Europa. Tra il 2007 ed il 2011, infatti, il numero delle sperimentazioni in Europa si è ridotto del 25%. La proposta mira a semplificare le norme che regolamentano lo svolgimento degli studi clinici, accelerando le procedure di autorizzazione e rendicontazione, mantenendo, però, sempre elevati gli standard di sicurezza per i pazienti e di affidabilità dei dati. Il regolamento una volta adottato sostituirà la direttiva del 2001 ed entrerà in vigore nel 2016.
Il CESE (Comitato Economico e Sociale Europeo) ha espresso parere favorevole alla revisione della normativa europea sulle sperimentazioni cliniche, in quanto il regolamento proposto potrebbe creare un ambiente più favorevole alla ricerca clinica in Europa (Gazzetta Ufficiale UE 15.02.2013) (2). Il testo attualmente è in fase di revisione plenaria da parte delle Autorità Regolatorie degli stati membri – AIFA per l’Italia.
Nel documento del CESE si legge “…. il regolamento deve garantire uno spazio unico di governance a livello UE per i test clinici, all’interno del quale i pazienti possano sottoporsi a diversi test clinici in diversi Stati membri, indipendentemente dal loro paese di origine o residenza e in cui vengano osservati i principi etici, scientifici e tecnici universalmente validi in base ai quali gli stessi test clinici vengono valutati.[…] L’introduzione di uno spazio unico, senza frontiere per la conduzione di studi clinici rappresenterebbe un cambiamento radicale in grado di rendere l’Europa una destinazione più attraente per gli studi clinici e di garantire ai pazienti europei l’accesso alle cure più innovative’.
L’introduzione della ‘transfrontaliera’ è ciò che i pazienti
affetti da malattie rare chiedono da tempo.
Due punti cruciali negli studi clinici: arruolamento dei pazienti e disegno dello studio.
Riuscire a coinvolgere un maggior numero di pazienti permetterebbe di arrivare più rapidamente ai risultati finali, da trasferire in minor tempo nella pratica clinica.
Per aumentare la partecipazione agli studi è necessario far conoscere ai pazienti:
– il valore della ricerca,
– i metodi con cui si sviluppa
– le misure di tutela per chi decide di prendervi parte.
Le conoscenze da parte del pubblico riguardo alle sperimentazioni cliniche sono invece molto scarse.
Due organizzazioni americane ENACCT (Educational Network to Advance Cancer Cliical Trials) (3)e CTTI (Clinical Trials Transformation Initiative) (4) stanno lavorando su progetti per individuare le migliori pratiche da adottare negli studi clinici.
Margo Michaels, direttore esecutivo di ENACC, ha detto che il suo progetto mira a potenziare l’arruolamento dei pazienti nelle sperimentazioni cliniche attraverso la collaborazione con la comunità dei pazienti, gli operatori sanitari e i ricercatori (5).
Considerazioni che hanno portato all’avvio del progetto:
– la partecipazione dei pazienti oncologici adulti agli studi clinici negli USA rimane al di sotto del 3%, nonostante il 20% dei pazienti siano eleggibili a parteciparvi;
– circa il 15-30% degli studi clinici dell’NCI sono chiusi in anticipo per scarso numero di partecipanti;
– sono pochi i centri in grado di arruolare con successo i pazienti nelle sperimentazioni;
– il 15-20% dei centri coinvolti in studi di gruppo cooperativi non ha mai arruolato un singolo paziente;
– anche nei maggiori centri di cura dei tumori gli oncologi non possono contattare tutti i pazienti eleggibili per la partecipazione.
Il progetto pilota di ENACCT si basa sulla partnership tra centri oncologici selezionati, per valutare e implementare cambiamenti nella pratica organizzativa, per identificare approcci centrati sul paziente, facendo in modo che tutti i pazienti eleggibili siano contattati.
Importante è la scelta strategica dei centri dove condurre la sperimentazione, in modo che, senza costi aggiuntivi per gli spostamenti dei pazienti dalle proprie sedi, sia più facile reclutare un maggior numero di partecipanti.
Secondo CTTI (che è una partnership di 60 organizzazioni tra Agenzie Governative come FDA e NIH (USA), Organismi Governativi Internazionali, Rappresentanti dell’industria farmaceutica, Associazioni di pazienti, Istituzioni Accademiche) che si adopera per creare un miglior processo degli studi clinici in termini di qualità e sicurezza, e che ha lanciato un progetto per implementare l’arruolamento dei pazienti, l’attuale sistema di conduzione di studi clinici è lento e costoso con evidenti difficoltà per l’arruolamento dei pazienti.
Scarsa qualità e inefficienza nella ricerca clinica possono ritardare in modo significativo l’accesso alle innovazioni terapeutiche.
Una migliore formazione del medico, affinché sappia individuare chiaramente quali studi clinici sono disponibili per i suoi pazienti, e il coinvolgimento dei gruppi di pazienti, che possono svolgere un ruolo importante nel reclutamento, secondo Jeff Allen – direttore esecutivo di Friends of Cancer Research – sono azioni possibili per potenziare l’arruolamento nelle sperimentazioni, specie oggi che gli approcci ai trattamenti con farmaci mirati diventano sempre più comuni.
Migliorare il reclutamento in una sperimentazione significa abbreviare i tempi per ottenere i risultati
Disegno dello studio
Da più parti è sottolineato che il coinvolgimento delle associazioni dei pazienti è fondamentale nel disegno di uno studio clinico.
Il CESE ‘Raccomanda di rendere obbligatorio il coinvolgimento dei pazienti negli studi clinici, in quanto solo un’adeguata rappresentanza di questi ultimi farà sì che le decisioni adottate rispecchino i loro interessi e le loro realtà, nonché la loro partecipazione al processo di valutazione..’
ENACCT vorrebbe vedere un maggior impegno dei gruppi di pazienti nel processo di progettazione degli studi per essere sicuri che siano poste le giuste domande, alle quali gli studi clinici debbono dare risposta.
“C’è il reale bisogno di un maggior coinvolgimento dei pazienti in fase di sviluppo di nuovi trattamenti -afferma Nicola Bedlington, project coordinator di EUPATI- “ma raramente i pazienti sanno come funziona il complesso lavoro di Ricerca e Sviluppo dei farmaci. L’Accademia si prefigge di educare i pazienti sul processo di sviluppo dei farmaci (6). EUPATI fornisce ai pazienti informazioni scientificamente valide, esaurienti per formarli sul processo e sulle questioni connesse allo sviluppo di nuovi farmaci, per aumentare la capacità delle organizzazioni di pazienti di essere interlocutori e consiglieri delle autorità regolatorie per gli studi clinici, e rappresentanti preparati dei pazienti nei comitati etici. l fine è dunque quello di coinvolgerli e farli divenire protagonisti nel processo di sviluppo.Questo crea un cambiamento nello schema, assicurando che i bisogni e le idee dei pazienti siano al centro di tutte le aree rilevanti di Ricerca e Sviluppo dei farmaci.La cura centrata sul paziente non è possibile senza che i pazienti o chi li rappresenta svolgano un ruolo centrale nelle decisioni delle cure e, cosa più importante, nella ‘ricerca’ che informa quelle decisioni.
“La ricerca centrata sul paziente è quella che aiuta a prendere decisioni ‘informate’ sulle cure della salute, incorporando la prospettiva dei pazienti nella valutazione delle scelte sanitarie. L’applicabilitàdei risultati della ricerca al processo decisionale delle cure sanitarie è possibile solo se la maggior parte dei pazienti sono rappresentatì nella ricerca” – lo affermano Mary Tinetti e Ethan Bash in un articolo del Journal of the American Medical Association (7). Le motivazioni che spingono verso quest’assunzione di responsabilità da parte del paziente sono, quindi, di ordine etico ma anche di ordine pratico.
Il Dr Aron Goldhirsch dell’IEO, in un articolo su ‘Sperimentazioni da riformare’ riportato sulla stampa (8), afferma che “L’evoluzione della ricerca clinica e la pressione dei movimenti di pazienti e familiari richiedono un ripensamento della sperimentazione sull’uomo. Occorre selezionare meglio la popolazione da studiare, offrire un’informazione più completa sui nuovi farmaci da sperimentare, sottoporre il paziente a un consenso informato più onesto e comprensibile. E’ indispensabile infine poter cambiare lo studio strada facendo, trovare vie alternative al placebo e mettere in discussione il principio della randomizzazione in base al quale un gruppo di malati viene sottoposto alla terapia standard e un altro a quella innovativa, selezionandoli a caso”.
IL PUNTO DI VISTA DELLE ASSOCIAZIONI DEI PAZIENTI
Life Raft Group, la più grande Associazioni dei pazienti con GIST (USA), sta collaborando con altri soggetti interessati per arrivare a delineare un modello di studio clinico più efficace. Il progetto di LRG mira a riunire in un consorzio le aziende farmaceutiche, i centri di cura dei tumori e i migliori ricercatori, che avrebbero accesso al Registro dei Pazienti del LRG e alla Banca dei tessuti, una preziosa fonte di dati sia per il disegno dello studio clinico che per il reclutamento (9).
La Comunità internazionale dei pazienti GIST, nell’ incontro annuale “New Horizons GIST-The Clinical Trials Process”, che ha visto riuniti a Miami (4-8 giugno 2013) i rappresentanti delle Associazioni di 19 paesi del mondo, tra le quali A.I.G., ha evidenziato le necessità e le richieste dei pazienti con GIST.
I pazienti necessitano di :
o maggiore consapevolezza e conoscenza degli studi clinici
o accesso agli studi clinici ( dove trovarli?)
o informazione sulla disponibilità di studi clinici da parte dei propri oncologi
o comprensibilità del consenso informato
o sostegno economico per la partecipazione allo studio (spese di viaggio ecc.)
I pazienti chiedono:
o Il coinvolgimento di pazienti/ Associazioni di pazienti nel disegno degli studi clinici
o Studi clinici sui GIST senza controllo con placebo
o Accesso di tutti i pazienti con GIST agli studi clinici senza riguardo alla localizzazione
geografica, alle risorse finanziarie.
o Accesso in studi clinici oltre i confini del proprio paese
o Diffusione dei risultati
o Trasparenza dei metodi
o Analisi mutazionale inclusa in ogni studio clinico
o Più studi clinici pediatrici
o Più studi clinici nell’Europa dell’Est e nell’America Latina
o Arruolamento negli studi di pazienti con specifici sottotipi
o Minore burocratizzazione nelle procedure di approvazione
o Maggior numero di centri ove condurre le sperimentazioni
o Collaborazione tra Industrie farmaceutiche, ricercatori, associazioni di pazienti
___________________
1. http://ec.europa.eu/health/files/clinicaltrials/2012_07/proposal/2012_07_proposal_it.pdf
2. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2013:044:0099:0103:IT:PDF
3. http://www.enacct.org/
4. https://www.ctti-clinicaltrials.org/
5. National Cancer Clinical Trials Pilot Breakthrough Collaborative: a novel approach to increasing Cancer Clinical Trial Accrual.
http://www.enacct.org/our-programs/national-learning-collaborative
6. EUPATI, “Accademia Europea dei Pazienti sull’Innovazione Terapeutica consorzio di 29 Organizzazioni, nata il 1 febbraio 2012, è una combinazione paneuropea di associazioni di pazienti, mondo accademico, organizzazioni non profit; per saperne di più visita il sito http://www.patientsacademy.eu/index.php/it/about-eupati http://www.patientsacademy.eu/index.php/it/news/press-releases/111-pr10092012
7. Mary E. Tinetti, MD, Ethan Bash, MD ‘Patients’ Responsibility to participate in decision making and Research’ JAMA. 2013;309(22):2331-2332. doi:10.1001/jama.2013.5592,
8.Phil Avila Clinical Trials and the Search for Greater Efficiency, Clinical Trials News-LRG 15 Maggio 2013
9. Corriere della sera. 16-06-2013