I farmaci innovativi: cosa sono e come si valutano

di Maurizio Campagna

In occasione del 55° Congresso annuale dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO), gli oncologi italiani hanno lanciato un appello alle Istituzioni affinché fosse confermato il Fondo per i farmaci oncologici innovativi che, a partire dalla sua istituzione con la Legge di Bilancio per il 2017, ha già permesso a molti pazienti di ricevere in tempi rapidi cure migliori.
La stessa istanza è stata oggetto di un’interpellanza urgente – discussa lo scorso 7 giugno – rivolta al Ministero della Salute e al Ministero dell’Economia e delle Finanze: un gruppo di parlamentari ha infatti richiesto al Governo se e in quale misura intendesse promuovere un rifinanziamento del Fondo.
Sebbene la tematica dei farmaci innovativi presenti profili di complessità tecnica molto elevati, proprio in ragione della grande risonanza ottenuta dall’appello lanciato alle Istituzioni, si è deciso di dedicare ugualmente a tale argomento un approfondimento nell’ambito di questa Rubrica, con l’intento di fornire indicazioni utili per comprendere pienamente le ragioni della battaglia che vede unite Associazioni di pazienti e Società scientifiche.
L’innovazione farmacologica è stata negli anni ed è tuttora al centro di vivacissimi dibattiti trasversali a più ambiti disciplinari. L’accesso ai farmaci innovativi costituisce infatti una delle sfide più complesse per il Servizio sanitario nazionale (Ssn), che può essere vinta soltanto a condizione che sia trovato un equilibrio tra due istanze apparentemente contrapposte: la garanzia dei diritti dei pazienti da un lato, e la sostenibilità economica della sanità pubblica dall’altro.
Il contenimento della spesa farmaceutica rappresenta una delle leve più certe ed efficaci per il controllo della spesa sanitaria, dal momento che, una volta azionata, può garantire risultati di bilancio immediati ed evidenti, nonché facilmente spendibili nell’ambito delle relazioni politico-istituzionali. La comparsa sulla scena di strumenti di monitoraggio e controllo quali il “sistema multilivello dei prontuari” regionali e aziendali, le nuove modalità di distribuzione del farmaco, il c.d. payback, i tetti per tipologia di spesa, sono la prova evidente di un cambio di direzione, che ha avuto una forte accelerazione a partire dall’avvio delle riforme in senso federalista della sanità all’inizio degli anni Duemila. La forte responsabilizzazione gestionale – e quindi anche politica – delle Regioni sull’uso delle risorse destinate alla tutela della salute ha determinato, infatti, una crescente attenzione alle dinamiche della spesa farmaceutica e i costi dell’innovazione farmacologica non potevano non essere compresi in questo nuovo corso.
Occorre tuttavia considerare che farmaci innovativi e nuove tecnologie sanitarie possono incidere notevolmente, in senso contenitivo, sul costo complessivo di una determinata patologia: a fronte di un impegno di spesa maggiore che richiede immediate coperture, consentire l’accesso a un nuovo farmaco potrebbe, con il tempo, avere effetti virtuosi in termini di riduzione dei costi diretti delle cure e di altre voci di spesa connesse, quali, in particolare, costi indiretti e costi sociali.
E’ evidente pertanto che lo sforzo maggiore profuso in questi anni sia stato rivolto alla ricerca di una definizione condivisa e completa di innovatività, a partire dalla quale fosse possibile costruire una governance efficace delle politiche farmaceutiche.
In ambito oncologico il dibattito ha avuto una dimensione e una vivacità ancora più spiccate. è noto, infatti, che la ricerca biomedica in campo farmacologico è attiva soprattutto in alcuni settori, tra i quali il più importante in termini di studi clinici e risorse impiegate è proprio l’oncologia.
Il finanziamento dei farmaci innovativi si basa, a partire dalla legge 23 dicembre 2014, n. 190 (Legge di Bilancio per il 2015) sull’istituzione di fondi vincolati,che rappresentano una quota delle risorse complessive destinate alla sanità: per gli anni 2015 e 2016 veniva, infatti, istituito un Fondo per il concorso al rimborso alle Regioni per l’acquisto dei medicinali innovativi. Con la legge 11 dicembre 2016, n. 232 (Legge di Bilancio per il 2017) si è proceduto a una revisione generale della disciplina in materia: in particolare, è stato istituito un fondo analogo per il concorso al rimborso alle Regioni per l’acquisto dei farmaci oncologici innovativi, finanziato con 500 milioni di euro. L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) avrebbe poi dovuto determinare i criteri per la classificazione dei farmaci innovativi e le modalità per la valutazione degli effetti dei predetti farmaci ai fini del mantenimento del requisito dell’innovatività. Quest’ultimo, infatti, è oggetto di rivalutazione ed è comunque temporaneo (al massimo 36 mesi).
Con Determinazione n. 1535/2017[1] l’Agenzia Italiana del Farmaco ha fissato i criteri per l’attribuzione del requisito dell’innovatività, chiarendo che iprincipali obiettivi della normativa in materia “[…] sono da un lato quello di garantire, armonizzandolo sul territorio nazionale, un rapido accesso a farmaci che possiedono un chiaro valore terapeutico aggiunto rispetto alle alternative disponibili, e dall’altro quello di incentivare lo sviluppo di farmaci che offrano sostanziali benefici terapeutici per i pazienti”. Si tratta di due indicazioni fondamentali: la prima attiene al tema dell’uguaglianza nell’accesso a cure migliori. Alcuni sistemi regionali, infatti, fanno registrare ritardi ingiustificati e limitazioni nell’accesso alle cure e i farmaci innovativi non fanno eccezione. Il rischio che i nuovi farmaci possano ben presto diventare un elemento di forte diseguaglianza in sanità è elevato, tenuto conto dell’imminente disponibilità di nuovi medicinali ad alto costo, molti dei quali saranno impiegati proprio in ambito oncologico.
La seconda indicazione, invece, evidenzia la natura e gli effetti premianti del “sistema dei fondi vincolati” per le aziende sanitarie pubbliche che introducano sul mercato farmaci il cui utilizzo procuri sostanziali benefici terapeutici per i pazienti. 
Il modello di valutazione proposto prevede un approccio multidimensionale, che tiene conto di tre elementi fondamentali:

Il primo criterio descrive quanto l’introduzione di una nuova terapia sia necessaria per dare risposta alle esigenze terapeutiche di una popolazione di pazienti. Il valore terapeutico aggiunto è invece rappresentativo dall’entità del beneficio clinico apportato dal nuovo farmaco rispetto alle alternative disponibili, se esistenti. Il terzo elemento attiene alla qualità e alla fondatezza delle analisi e delle prove scientifiche portate a supporto della richiesta di riconoscimento di innovatività. La Determinazione AIFA specifica che con riferimento ai farmaci con indicazione per malattie rare, o comunque con tassi di prevalenza ad esse assimilabili, nella valutazione della qualità delle prove si terrà conto della oggettiva difficoltà di condurre studi clinici approfonditi a supporto della richiesta.
Al termine del processo di valutazione gli esiti possibili sono tre.

In questo caso, il farmaco sarà inserito nel Fondo dei farmaci innovativi o nel Fondo dei Farmaci innovativi oncologici, con l’effetto immediato che, con le risorse vincolate a disposizione, le Regioni saranno supportate negli acquisti della specialità medicinale. Quest’ultima dovrà, inoltre, essere inserita nei Prontuari terapeutici regionali usufruendo di una “corsia preferenziale”. Il c.d. Decreto Balduzzi (art. 10, co. 2), infatti, ha stabilito che le Regioni sono tenute ad assicurare l’immediata disponibilità agli assistiti dei medicinali a carico del Ssn erogati attraverso gli ospedali e le aziende sanitarie locali che, a giudizio dell’AIFA, possiedano, il requisito della innovatività terapeutica. L’immediata disponibilità deve essere garantita indipendentemente dall’inserimento dei medicinali nei Prontuari o in altri analoghi elenchi predisposti dalle competenti autorità regionali e locali ai fini della razionalizzazione dell’impiego dei farmaci da parte delle strutture pubbliche.

L’adozione della Determinazione dell’Agenzia Italiana del Farmaco ha consentito la concreta applicazione del complesso di misure normative volte ad assicurare l’accesso uniforme su tutto il territorio a cure migliori per i malati. L’inserimento formale nei Prontuari Terapeutici Regionali o in altro analogo elenco tuttavia non si è rivelata una soluzione sufficiente a contenere le eccessive disparità tra Regioni. Le prime analisi dei consumi regionali immediatamente successive all’adozione della Determinazione AIFA, infatti, evidenziavano ancora un’eccessiva variabilità che non trova giustificazioni di natura scientifica di tipo epidemiologico, ma che deve semmai essere attribuita a ragioni politico-organizzative e a scelte di programmazione (Spandonaro, d’Angela, Polistena, 2018).

L’innovatività condizionata attribuita a un medicinale (fino a 18 mesi) comporta unicamente l’inserimento immediato nei Prontuari Terapeutici Regionali. Sono esclusi pertanto i benefici economici (accesso ai fondi vincolati).

In questo ultimo caso, non sarà riconosciuto alcun beneficio economico al richiedente, né dei prodotti non ritenuti innovativi dovrà essere assicurata l’immediata disponibilità.

La Determinazione AIFA molto attesa è stata valutata positivamente dalle Associazioni di Pazienti e in particolare dal volontariato oncologico, sebbene con alcune riserve. Da un lato, essa ha permesso infatti di completare il disegno normativo volto a favorire l’introduzione sul mercato di farmaci più efficaci, attivando al contempo – almeno sul piano formale – la garanzia dell’uniformità dell’accesso al diritto a cure migliori. I sostanziali benefici terapeutici delle nuove cure rappresenterebbero nell’ambito del quadro normativo complessivo il punto di necessario equilibrio tra diritti dei pazienti e sostenibilità del Servizio sanitario nazionale.

Dall’altro lato, la complessa metodologia di valutazione dell’innovatività delineata dall’Agenzia Italiana del Farmaco, basata sull’accertamento della sola efficacia clinica, conferma una concezione superata di innovatività che taglia fuori i profili etici e sociali connessi all’impiego di un farmaco, che pure contribuiscono a determinarne il valore complessivo (F. De Lorenzo, 2017). Alla base della metodologia non vi sarebbe, infatti, l’idea di guarigione quale completo recupero della condizione di benessere fisico, psichico e sociale del malato, ormai pacificamente acquisita.

Le Associazioni dei malati oncologici, rappresentate dalla Federazione delle Associazioni di Volontariato in Oncologia (FAVO), hanno evidenziato tale carenza metodologica che affonda le radici in un approccio culturale appartenente al passato.

Il ruolo delle Associazioni può essere determinante in tutti i processi di misurazione di valore reale dei farmaci e delle nuove tecnologie. La prossimità ai malati permette, infatti, di cogliere in anticipo bisogni ancora inespressi, e di sostenere efficacemente la domanda di assistenza funzionale al raggiungimento della guarigione nel suo più moderno e completo significato.

Sarebbe pertanto auspicabile ampliare la formale partecipazione delle Associazioni a tutte le attività di valutazione dei medicinali e delle nuove tecnologie, prevedendo un’interlocuzione costante con le istituzioni responsabili della governance del farmaco.

[1] Il provvedimento sostituisce la precedente Determinazione n. 519/2017, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana – Serie Generale n. 80 del 5 aprile 2017.