L’uso compassionevole dei farmaci

di Maurizio Campagna

In una dinamica terapeutica ordinaria, il medico prescrive il farmaco più appropriato per il paziente in ragione delle sue specifiche esigenze di cura e assistenza, scegliendolo tra i medicinali che sono stati autorizzati dalle competenti autorità nazionali o europee e perciò reperibili nei canali distributivi esistenti. Possono tuttavia verificarsi situazioni eccezionali e di emergenza che potrebbero richiedere un accesso al farmaco straordinario perché consentito in un momento che precede la concessione dell’autorizzazione.
In questo contributo, con il quale riprende la Rubrica sui diritti del malato nell’anno 2020, sarà affrontata la tematica della somministrazione compassionevole dei farmaci quale modalità straordinaria e agevolata di accesso ai medicinali prevista dall’ordinamento e a cui si può ricorrere solo al verificarsi di alcune condizioni. Come spesso accade in ambito sanitario, i profili normativi connessi alle più diverse tematiche presentano un elevato grado di complessità dovuto principalmente al tecnicismo della materia, ma anche alla pluralità di soggetti che possono intervenire nel processo regolatorio: non solo il Parlamento, ma anche autorità di settore e istituzioni europee. La somministrazione compassionevole non fa eccezione.

Tale possibilità rientra in particolare tra gli strumenti a disposizione dei medici (e dei pazienti) per colmare la distanza temporale e procedurale, ormai sempre più ampia, tra la pratica clinica e la ricerca scientifica “sul campo” da una parte, e il procedimento regolatorio previsto per l’ottenimento dell’autorizzazione, per l’estensione dell’indicazione di un farmaco già in commercio o per l’individuazione della relativa classe di rimborsabilità, dall’altra. Come è stato notato in dottrina, infatti, negli anni “si è incrementato l’inevitabile sfasamento” tra questi due momenti del ciclo di produzione del farmaco. Del resto, tali distinte fasi rispondo a logiche ben diverse e hanno tempi di realizzazione diversi. La pratica clinica può infatti seguire vie più informali ed empiriche e si svolge nell’ambito della comunità scientifica; gli aspetti regolatori sono invece curati dalle autorità secondo schemi rigidamente previsti dalla normativa di settore (Massimino, 2016). L’ordinamento consente quindi un accesso agevolato a farmaci sottoposti a sperimentazione che, in ragione della loro indispensabilità e non sostituibilità, sono somministrati sotto la diretta responsabilità del medico.

Il d.lgs. 24 aprile 2006 n. 219, cosiddetto Codice del Farmaco, all’art. 158, co. 10 aveva stabilito che, entro centoventi giorni dalla sua entrata in vigore, un decreto del Ministro della salute avrebbe dovuto fissare i criteri e le modalità per l’uso di medicinali privi di Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC) in Italia, incluso l’utilizzo al di fuori del riassunto delle caratteristiche del prodotto autorizzato nel paese di provenienza e l’uso compassionevole di medicinali non ancora registrati. Il decreto ministeriale avrebbe dovuto tenere conto delle linee guida adottate dall’Agenzia Europea per i Medicinali (European Medicine Agency – EMA) in materia di uso compassionevole dei farmaci.

Solo nel 2017, quindi ben oltre il termine indicato, è stato approvato il Decreto del Ministro della salute del 7 settembre 2017 con cui è stata fissata la disciplina dell’uso terapeutico di medicinale sottoposto a sperimentazione clinica, c.d. uso compassionevole. Il Decreto recepisce, come richiesto dal Codice del Farmaco, le Guideline on Compassionate use of Medicinal Products, pursuant to article 83 of Regulation (EC) n. 726/2004, già adottate dall’EMA nel 2007 al fine di facilitare e accrescere nei pazienti l’accesso ai programmi di uso compassionevole nell’Unione Europea; aumentare la trasparenza sulla disponibilità di trattamenti; favorire un comune approccio con riferimento alle condizioni d’uso, di distribuzione e alla popolazione target per l’uso compassionevole di medicinali non ancora autorizzati (Linee Guida, 2).

È bene precisare che il Codice del Farmaco nel 2006 aveva disposto che in attesa del Decreto del Ministro della salute, sarebbe rimasta in vigore la disciplina del Decreto del Ministro della Salute 8 maggio 2003 in materia di uso di uso terapeutico di medicinale sottoposto a sperimentazione. Come abbiamo accennato il Decreto attualmente in vigore è stato approvato solo nel 2017, dilatandosi così nel tempo la vigenza di una regolamentazione destinata all’abrogazione.

Cosa si intende quindi per “uso compassionevole”?

L’articolo 1 del Decreto del Ministro della salute del 7 settembre 2017 chiarisce che per uso terapeutico di medicinale sottoposto a sperimentazione clinica (c.d. uso compassionevole) si intende la fornitura a titolo gratuito da parte dell’Azienda farmaceutica di (art. 1):

Le ipotesi che rientrano nella definizione di uso compassionevole sono evidentemente casi di accesso straordinario al farmaco che costituiscono altrettante eccezioni con riferimento a uno specifico profilo della normativa sull’uso dei farmaci. In tutti e tre i casi, l’uso compassionevole anticipa e non di poco l’accesso a un medicinale rispetto al momento della ordinaria disponibilità, determinato dalla conclusione di tutti i procedimenti regolatori.

Chi può richiedere l’uso terapeutico di un medicinale non ancora autorizzato?

L’art. 3 del Decreto del 2017 prevede che la richiesta di somministrazione compassionevole sia presentata:

a) dal medico per il singolo paziente non trattato nell’ambito di studi clinici, per uso nominale o nell’ambito di programmi di uso terapeutico (expandend access programs): non è pertanto necessario aderire a un programma già aperto;
b) da più medici operanti in diversi centri o da gruppi collaborativi multicentrici;
c) dal medico o da gruppi collaborativi per pazienti che hanno partecipato a una sperimentazione clinica che ha dimostrato un profilo di tollerabilità, sicurezza ed efficacia tali da configurare un’indicazione di continuità terapeutica, anche a conclusione della sperimentazione clinica.

Nel caso di malattie rare e tumori rari, la richiesta di medicinali – per i quali sono disponibili soltanto studi clinici di fase I – è presentata dal medico che dirige il centro clinico individuato dalla regione per il trattamento delle malattie rare o il centro clinico appartenente alla Rete nazionale dei tumori rari.

Come prosegue l’iter della richiesta? Un procedimento che parte dal basso

I medici richiedenti devono sottoporre la domanda di somministrazione compassionevole al competente Comitato etico, presentando la documentazione indicata dall’art. 4, co. 1, DM 7 settembre 2017 e riportata nel box qui di seguito.

Il Comitato etico trasmette quindi all’AIFA il proprio parere, corredato dalla relativa documentazione, entro tre giorni dall’adozione del parere stesso, per consentire attività di monitoraggio sui diversi usi nominali e programmi di uso compassionevole attivati sul territorio.

L’Agenzia può intervenire in modo restrittivo e sospendere o vietare l’impiego del medicinale oggetto della richiesta nel caso in cui ravvisi una necessità di tutela della salute pubblica.

Come è evidente, il procedimento brevemente descritto, parte dal basso, contrariamente al solito: è l’iniziativa di un medico o di un gruppo di medici a dare avvio all’attività dei Comitati etici competenti, ma soprattutto a impegnare l’AIFA. Solitamente, il percorso è inverso, dall’alto verso il basso: solo al termine dei procedimenti regolatori, i clinici possono prescrivere per uso terapeutico le specialità medicinali valutate come efficaci e sicure per tutti i pazienti. Per quali pazienti può essere richiesto l’uso compassionevole?

La somministrazione compassionevole di medicinali è richiesta all’azienda farmaceutica per il trattamento di pazienti:

– affetti da patologie gravi, malattie rare, tumori rari o

– in condizioni di malattia che li pongano in pericolo di vita,

per i quali

– non siano disponibili valide alternative terapeutiche o

– che non possano essere inclusi in una sperimentazione clinica o

– ai fini della continuità terapeutica, per pazienti già trattati con beneficio clinico nell’ambito di una sperimentazione clinica conclusa.

Caratteristiche dei medicinali oggetto della richiesta

In tali casi quindi, il medico o più medici riuniti in gruppo di lavoro, possono richiedere all’azienda farmaceutica produttrice del medicinale o titolare dell’AIC la fornitura di un farmaco a titolo gratuito per uso compassionevole purché:
a) il medicinale sia già oggetto, nella medesima specifica indicazione terapeutica, di studi clinici sperimentali, in corso o conclusi, di fase terza o, in casi particolari di condizioni di malattia che pongano il paziente in pericolo di vita, di studi clinici già conclusi di fase seconda;
b) siano disponibili dati sulle sperimentazioni di cui alla precedente lettera a) che siano sufficienti per formulare un favorevole giudizio sull’efficacia e la tollerabilità del medicinale richiesto;
c) il medicinale sia provvisto di Certificazione di produzione secondo le norme di buona fabbricazione (GMP).

È opportuno ricordare che, in caso di malattie rare o tumori rari, per accedere alla somministrazione compassionevole devono essere disponibili studi clinici sperimentali almeno di fase I, già conclusi e che abbiano documentato l’attività e la sicurezza del medicinale, ad una determinata dose e schedula di somministrazione, in indicazioni anche diverse da quella per la quale si richiede l’uso compassionevole. In questo caso, l’accesso è ancora più anticipato rispetto alla conclusione dei procedimenti di sperimentazione clinica e regolatori previsti.
Il paziente dunque per beneficiare di un accesso così anticipato al farmaco, deve trovarsi in una situazione di estrema gravità ed eccezionalità e il medico deve ritenere non esistente una valida alternativa terapeutica tra quelle per così dire ufficiali, perché autorizzate e quindi ritenute efficaci e sicure dalle competenti autorità pubbliche regolatorie e di controllo. La somministrazione compassionevole di un farmaco quindi non può che essere delineata come eccezione e deve risultare rigidamente subordinata al verificarsi di determinate condizioni. Del resto, nel ricorso a tale modalità agevolata di cura, le istituzioni non hanno ancora potuto realizzare tutte quelle attività necessarie a garantire la tutela della salute, in particolare la sicurezza delle cure. In tale relazione terapeutica straordinaria, il ruolo del medico, in un certo senso, si espande, fino a diventarne il dominus assoluto, potendo esercitare il potere prescrittivo quasi in assenza di qualsiasi altro filtro istituzionale. Non a caso, come è già stato osservato, il procedimento parte dal basso, proprio dall’intuizione di un clinico e si basa sulla sua netta assunzione di responsabilità.
Non sarà sfuggito come tra la documentazione che il medico richiedente deve produrre al Comitato etico sono compresi il modello di informazione al paziente e la dichiarazione di assunzione di responsabilità al trattamento secondo protocollo da parte del professionista. Il modello di informazione al paziente non potrà che essere estremamente personalizzato. In questa Rubrica, è già stato affrontato il tema del diritto all’autodeterminazione del paziente (Il Consenso informato in ambito sanitario – Parte prima e Parte seconda) che si concretizza nell’informazione completa e veritiera al malato sul trattamento terapeutico o chirurgico propostogli dal medico. Il paziente può quindi dare il suo consenso o esprimere il suo dissenso, purché entrambi abbiano una solida base informativa. Il consenso deve essere quanto più “soggettivamente” informato e personalizzato possibile, tenuto conto anche delle capacità di comprendere correttamente i contenuti informativi nel momento in cui sono forniti.
Nel caso della somministrazione compassionevole, i profili di rischio devono essere ben esplicitati nei moduli di informazione e dovrà chiaramente argomentata, al paziente, al Comitato etico e agli altri soggetti coinvolti la mancanza di alternativa terapeutica.
In passato, la normativa non prevedeva alcun passaggio istituzionale, rimettendo la scelta dell’impiego di un farmaco per uso compassionevole, esclusivamente alla relazione medico-paziente, senza alcuna mediazione da parte delle autorità regolatorie, che oggi invece partecipano al procedimento di valutazione descritto, inserendosi così un filtro tra medico e paziente, o meglio tra la scelta terapeutica del primo e il secondo. In tal senso, il Decreto del 2017 conferma l’impostazione del precedente provvedimento del 2003 (Massimino, 2016).
Anche il Codice di Deontologia Medica contiene alcune specifiche indicazioni relative alle diverse modalità di accesso agevolato al farmaco: l’art. 13 riconosce al medico la facoltà di prescrivere farmaci non ancora registrati o non autorizzati al commercio oppure per indicazioni o a dosaggi non previsti dalla scheda tecnica, ma solo se la loro tollerabilità ed efficacia è scientificamente fondata e i rischi sono proporzionati ai benefici attesi. Il professionista in tali casi motiva l’attività, acquisisce il consenso informato scritto del paziente e valuta nel tempo gli effetti. Il medico, inoltre, può prescrivere, sotto la sua diretta responsabilità e per singoli casi, farmaci che abbiano superato esclusivamente le fasi di sperimentazione relative alla sicurezza e alla tollerabilità, nel rigoroso rispetto dell’ordinamento.
È interessante notare come nella disposizione dedicata in generale alla prescrizione a fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione si sottolinei l’eccezionalità di alcune modalità di prescrizione, rimarcando la necessità di motivazione e di acquisizione di un consenso scritto e rafforzato nei contenuti informativi da parte del paziente.

Non è difficile cogliere che la tematica della somministrazione compassionevole non può esaurirsi nella breve e sintetica descrizione proposta in questo contributo dei contenuti della normativa di riferimento che peraltro, ad avviso di chi scrive, potrebbe essere migliorata, ordinata e arricchita. Del resto, lo spirito della Rubrica è informare i malati dei loro diritti.

Innanzitutto, occorre tenere presente che i profili legati alla rimborsabilità delle cure straordinarie sono disciplinati da altra normativa che non incide sulla regolazione dell’accesso straordinario al farmaco. Quest’ultima si limita a fissare condizioni, limiti e responsabilità dei professionisti coinvolti. I due ambiti sono e restano pertanto distinti.

Ma ancor più complessi sono i profili etici connessi all’uso compassionevole dei farmaci ed “emotivi”.Nel documento “Cura del caso singolo e trattamenti non validati (c.d. uso compassionevole)” del Comitato Nazionale di Bioetica (27 febbraio 2015) si invoca non a caso il Diritto alla speranza. In questa espressione, che ovviamente non può richiamare alcun contenuto giuridico vero e proprio, è tuttavia racchiusa tutta la complessità legata a relazioni terapeutiche straordinarie: da un lato, la speranza del paziente, dall’altro il desiderio professionale, deontologico e umano del medico e degli altri professionisti sanitari di provare a darne una, magari un’ultima. Sullo sfondo l’impegno costante delle istituzioni per garantire la sicurezza delle cure e in definitiva il diritto alla tutela della salute costituzionalmente previsto. Anche l’espressione “compassionevole”, fortemente evocativa dei profili etici della materia, fa riferimento a un’emozione, la compassione appunto. Per questo, il Comitato Nazionale di Bioetica ne auspica la sostituzione con il concetto forse più istituzionale, ma meno a rischio di suggestioni ed equivoci di terapie non validate.
La somministrazione compassionevole è quindi una questione di equilibrio: tra le istanze difficilmente conciliabili, ma tutte comprensibili, di medici, pazienti e istituzioni.
La complessità può tuttavia essere superata creando sempre più numerose occasioni di confronto, sulla normativa e sulla sua concreta applicazione: perché il confronto sia efficace, però, la voce dei pazienti e delle loro associazioni non potrà mai mancare.