Gist Pediatrici e Triade di Carney

Descrizione 
I tumori stromali gastrointestinali (GIST) nei bambini e negli adolescenti sono rari. Contrariamente ai Gist che colpiscono l’adulto, e causati da mutazioni nei geni KIT o PDGFRA, la maggior parte dei Gist nei bambini e negli adolescenti non mostra mutazioni in questi geni, pertanto vengono definiti “Wild Type”. I giovani pazienti (di età fino a 30 anni circa) possono sviluppare un Gist sia di “tipo adulto” che di “ tipo pediatrico”. Il 5% dei Gist negli adulti è di tipo “Wild Type” e pertanto risulta di tipo “Pediatrico”, indipendentemente dall’età.
Così come per i Gist di “tipo adulto” anche i Gist di “tipo pediatrico” si possono classificare in sottogruppi.
A) Il tipo più comune e maggiormente conosciuto non ha ricevuto una particolare denominazione, si chiama semplicemente “Gist Pediatrico”: colpisce prevalentemente gli individui di sesso femminile di età compresa tra 6 e 18 anni e, nella maggior parte dei casi, ha origine nello stomaco.
B) La seconda e ben nota tipologia di Gist che colpisce i giovani si chiama “Triade di Carney”, e prende il nome dal Dr. P. Aidan Carney che per primo ne descrisse i tratti caratteristici nel 1977. E’ costituita da GIST, condroma polmonare e paraganglioma (Carney 1999) o da presentazioni varianti (Carney 2002). Se sono presenti almeno due di questi tre tumori si può diagnosticare la Triade di Carney, soprattutto se età e sesso del paziente avallano questo sospetto.
Si tratta di una sindrome estremamente rara: esistono solo 110 casi documentati nel mondo di Triade di Carney e, tra questi, solo 30 casi mostrano tutte e tre le componenti. E’ stata riscontrata prevalentemente in individui di sesso femminile (80% dei casi noti), con l’insorgenza del primo dei tre tumori (quasi sempre un GIST gastrico) in età adolescenziale.
Possono intercorrere anche diversi anni tra l’identificazione del primo tumore e l’insorgenza del secondo; pertanto tutti i GIST pediatrici dovrebbero essere osservati come potenzialmente a rischio di sviluppare questa sindrome.
I GIST gastrici che appartengono alla Triade di Carney si presentano tipicamente a noduli multipli (o multifocali) e solitamente le cellule sono del tipo “epiteliale”.
La prognosi risulta più favorevole rispetto al GIST dell’adulto, con un decorso lento anche dopo l’insorgenza di metastasi. Non è inusuale, in questi casi, il ricorso nel tempo a ripetuti interventi chirurgici per recidiva.
C) Nel 2002 il Dr. Carney e il Dr Stratakis hanno scoperto una nuova sindrome che è simile, ma comunque diversa, dalla Triade di Carney. I due studiosi hanno riscontrato 12 pazienti in 5 famiglie differenti con due dei tumori tipici della Triade, il Gist e il paraganglioma. Poiché queste condizioni sembrano essere ereditarie e la “Traide di Carney” non lo è, Carney e Stratakis sono giunti alla conclusione che questa sindrome è diversa dalla Triade e le hanno dato il nome di “Paraganglioma e Sarcoma Gastro-Stromale” (il Gist è, a volte, chiamato col termine Sarcoma Gastro-Stromale). I pazienti avevano un’età compresa tra 9 e 46 anni, di cui 9 con un’età inferiore a 23 anni.
D) Da recenti osservazioni, emerge che potrebbe esserci un altro tipo ancora di “Gist pediatrico”. Infatti, i pazienti più giovani affetti da Gist possono addirittura nascere con un Gist ed essere sottoposti a trattamento chirurgico subito dopo la nascita. In questo caso si parla di “Gist congenito o neonatale”, il quale colpisce indifferentemente bambini e bambine (sebbene nelle bambine sia più frequente) e sembra prendere origine nell’intestino piuttosto che nello stomaco. Sono stati rilevati e descritti 6 casi di Gist nei neonati (anche se non è stato ancora possibile stabilire se si tratti di Gist o Leiomyosarcoma).
Il Gist di “tipo pediatrico” viene diagnosticato in modo analogo al Gist di “tipo adulto”. A volte, un medico può sospettare l’esistenza di un Gist sulla base dei sintomi del bambino, come ad esempio anemia e dolori addominali. I Gist possono essere scoperti anche durante interventi di chirurgia di emergenza per perforazioni che causano infezioni o emorragie. Un’altra possibilità di dia

gnosi è che il Gist possa ulcerarsi e provocare sangue nelle feci, sangue nel vomito e anemia. Il Gist non può essere diagnosticato attraverso l’esame del sangue. Alcuni test specifici possono consentire ai patologi di identificare delle cellule di Gist in campioni di tessuto tumorale. Il ruolo dei patologi è cruciale nel formulare la diagnosi di Gist. La maggior parte dei Gist sono positivi al KIT-test. Questo test permette di accertare se le cellule cancerogene presentano una proteina chiamata KIT o CD117. La diagnosi del Gist pediatrico è sostanzialmente simile alla diagnosi del Gist nell’adulto.
Prognosi
Il Gist pediatrico è una malattia che presenta generalmente uno sviluppo più lento rispetto al Gist nell’adulto, con un decorso “indolente” e origina principalmente nello stomaco, presentandosi a volte come nodulo multiplo o multifocale. La classificazione di rischio (Fletcher et al, 2002) impiegata per i pazienti Gist adulti sembra non essere affidabile nel caso del Gist Pediatrico, secondo uno studio realizzato nel 2006 negli Usa dall’Armed Forces Institute of Pathology (AFIP); emerge la necessità di trovare metodologie diverse per individuare una classificazione di rischio adatta per il Gist Pediatrico.
Recidiva e Metastasi
Come in altri tipi di tumore, i Gist possono raggiungere la fase metastatica, ovvero possono diffondersi dalla sede originaria e colpire altri organi, principalmente il fegato e il peritoneo (la membrana che separa l’addome). Questi tumori secondari sono chiamati Gist metastatici. Quando si diffondono al fegato, questi tumori secondari sono sempre dei Gist e quindi non sono assimilabili alla “famiglia” dei tumori del fegato. Nei Gist pediatrici, le metastasi possono anche colpire i linfonodi, cosa molto rara nei Gist degli adulti.
Poiché il rischio di recidive e di metastasi è piuttoso frequente nei Gist, sia nell’adulto come nel giovane, per i pazienti si rende necessario un follow-up protratto nel tempo..
Trattamento
La chirurgia è spesso necessaria per la rimozione del tumore principale. L’obiettivo è quello di rimuovere totalmente il tumore e ottenere margini microscopicamente liberi. L’entità dell’intervento chirurgico dipende dalle dimensioni e dalla posizione del Gist. Poiché il Gist pediatrico tende a svilupparsi con più lentezza, ma presenta spesso delle recidive, è opportuno il parere di un team di esperti nel trattamento del Gist pediatrico.
Terapia farmacologica
IL più importane risultato nel trattamento del Gist nell’adulto è stato lo sviluppo di farmaci altamente efficaci nella cura di questo tumore. Gleevec è il primo farmaco approvato nel 2002 per la cura del Gist, seguito nel 2006 da Sutent. Sebbene i dati siano ancora limitati, sembra che Gleevec sia meno efficace nei bambini proprio perché in essi non si sviluppano quelle mutazioni genetiche che tale farmaco colpisce a livello molecolare. Tuttavia, il 30% dei Gist di tipo “Wild Type” risponde positivamente a Glivec. Altri farmaci, come Sutent, sono in corso di terapia su alcuni pazienti affetti da Gist pediatrico. E’ quindi prematuro formulare un giudizio sull’efficacia e sugli effetti collaterali che tali farmaci potrebbero avere sui pazienti più giovani.

Perché insorge un Gist?
Non è chiaro il perché alcuni soggetti sviluppino un Gist, che colpisce indifferentemente giovani e adulti. I Gist pediatrici colpiscono, nel maggior numero dei casi, le femmine. Non possono essere correlate all’insorgenza del Gist cause di natura ambientale, legate allo stile di vita e al tipo di alimentazione. Negli adulti il Gist si sviluppa quando si verifica una certa mutazione genetica ed in alcune cellule ma sono ignote le cause alla base di questa mutazione. Queste stesse mutazioni non si verificano nei Gist pediatrici e ad oggi non si conoscono quelle che ne possono essere la causa.
Il Gist è simile al cancro dello stomaco?
No. Il Gist può originarsi in tutti gli organi dell’apparato gastro-intestinale, ovvero nell’esofago, stomaco, colon e retto. Talvolta i GIST si sviluppano al di fuori del tratto intestinale, comunque nell’addome. Il Gist è un tumore molto diverso da quelli che colpiscono il seno, lo stomaco e il colon (carcinoma). Nei bambini il Gist ha spesso origine nello stomaco. E’ molto frequente rilevare la presenza di più tumori nello stomaco, sia contemporaneamente che in tempi successivi.
Follow-up
Gli esami di controllo e monitoraggio sono molto importanti nella cura e follow-up dei pazienti affetti da Gist. Tali controlli consistono in visite ed esami di varia natura, come ad esempio Risonanza Magnetica (RMN), TAC e PET. Le analisi del sangue sono altrettanto necessarie per controllare lo stato di salute dei pazienti sottoposti al trattamento farmacologico, sebbene non possano fornire informazioni sul grado di risposta del tumore. E’ molto importante che lo specialista decida quale tecnica radiologica impiegare e la frequenza più opportuna degli esami radiologici da somministrare ai pazienti in giovane età, soprattutto per ridurre al massimo il rischio di radiazione ed evitare effetti collaterali in età adulta.

Informazioni condivise con le associazioni di pazienti
Gist Support International e Life Raft Group.

Illustrazioni tratte dal sito dell’associazione svizzera
“Vacanze per bambini disagiati"

http://www.kovive.ch/it/
Kovive – Ferien für Kinder in Not – St. Karlistrasse 70 – CH-6004 Luzern