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Biopsia nei GIST

LA BIOPSIA PUO' ESSERE DANNOSA PER UN PAZIENTE DI GIST?



Dott. Paolo G. Casali, Responsabile SS Trattamento Medico Sarcomi dell'Adulto

e Dott. Alessandro Gronchi, Chirurgo

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano.





Premessa

Sul sito dell'American Cancer Society è scritto:

"Alcuni medici non raccomandano il ricorso alla biopsia per pazienti di GIST. Benché questa tecnica sia sicura per la maggior parte dei tumori solidi, molti ritengono che sia invece potenzialmente pericolosa per i GIST, poiché a rischio di disseminazione cellulare."



Va premesso che la questione è stata sollevata da alcuni medici americani dubbiosi sul rischio (teorico) che l’introduzione di un ago attraverso la parete addominale per raggiungere la massa da esaminare possa permettere la disseminazione di cellule tumorali lungo il percorso dell’ago, quando questo viene estratto. In questo modo le cellule malate, prima incapsulate nella massa quando il tumore è ancora allo stato primario, potrebbero avere accesso alla cavità addominale dando origine ad una disseminazione.



Sulla base di tale considerazione, il protocollo NCCN (National Comprehensive Cancer Network) per la cura e il trattamento dei Sarcomi riflette un atteggiamento prudenziale e scoraggia il ricorso alla biopsia trans-addominale nel processo diagnostico di un tumore primario.



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E’ quindi davvero potenzialmente pericoloso sottoporsi ad una biopsia quando si sospetta un GIST?

Si tratta di un rischio remoto e trascurabile, oppure di portata maggiore? Dobbiamo allarmarci nell’ipotesi di dover sottostare a questa tecnica e cosa dobbiamo sapere?



Abbiamo raccolto il parere dei maggiori esperti della patologia dei Gist, il Dott. Paolo G. Casali, Responsabile SS Trattamento Medico Sarcomi dell'Adulto e il chirurgo Dott. Alessandro Gronchi, presso Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano.



Ecco la loro opinione:



Per quanto riguarda il problema della biopsia preoperatoria, si tratta di un argomento molto controverso. Il motivo è che non vi sono dati "empirici" forti. Inoltre, in ogni caso, si tratterebbe di un rischio molto Basso, e quindi difficile da studiare. In pratica, da una parte c'è un rischio teorico, non dimostrato ma evidentemente plausibile. Dall'altra parte, vi è l'opportunità di effettuare un intervento chirurgico conoscendo già la diagnosi.

Il vantaggio è evidentemente quello di evitare chirurgie inutili, come in diversi Pazienti con diagnosi come linfomi, fibromatosi aggressiva, etc. Un altro vantaggio può essere quello di far precedere la chirurgia da altre modalità terapeutiche (ad esempio una chemio-radioterapica, come nel protocollo di studio attualmente aperto in Italia per i sarcomi retroperitoneali).



Ovviamente, le presentazioni cliniche concrete sono poi molto varie. Vi sono Pazienti in cui la diagnosi radiologica è quasi "certa" per GIST, e inoltre il tumore è piccolo e dunque la chirurgia è contenuta. Vi sono altri Pazienti in cui la diagnosi clinica è assai più dubbia e/o la chirurgia è più demolitiva. Chiaramente, effettuare una grossa demolizione chirurgica in una malattia che non richiede la chirurgia è qualcosa che andrebbe per quanto possibile evitato. Infine, vi sono masse per le quali una biopsia con ago sottile sotto TC, o quant’altro, è talmente agevole da potersi assumere che non vi sia alcun rischio reale.



E' vero però che vi sono altre presentazioni nelle quali la biopsia è tutt'altro che agevole. Ancora, non è trascurabile l'esperienza di chi esegue la biopsia: la stessa procedura in mani esperte darà verosimilmente meno rischi di disseminazione.

Questo spiega la nostra prassi istituzionale attuale, comune ad alcune grosse istituzioni internazionali che trattano sarcomi. In pratica, nel nostro Istituto la maggior parte dei pazienti con massa addominale compatibile con GIST, in diagnosi differenziale clinica con sarcomi, fibromatosi e linfomi, esegue una biopsia con ago sottile ("core needle biopsy"), in genere sotto guida TC. L'indicazione è posta dal chirurgo che poi effettuerà l'eventuale chirurgia, tenendo conto di quanto sopra.



E' vero che in altre istituzioni si preferisce un approccio direttamente chirurgico. Nell'ultimo incontro di consenso organizzato in Europa, con un panel comprendente le maggiori istituzioni nordamericane, non si trovò un accordo sulla biopsia preoperatoria e dunque si lasciò alle singole istituzioni di decidere in base alla propria esperienza, al proprio giudizio clinico nei singoli casi, all'esistenza o meno di programmi preoperatori in particolare per i sarcomi. (v. il documento che segue: Blay, Ann Oncol 2005, Consensus Lugano)



Un problema analogo riguarda la chirurgia miniinvasiva, cioè laparoscopica, su cui in effetti il documento è stato assai più netto, in senso negativo, proprio per lo stesso potenziale rischio di diffusione peritoneale. In realtà, sono state pubblicate delle serie di Pazienti trattati con successo con chirurgia laparoscopica. Inoltre, vi sono certamente delle presentazioni cliniche in cui la chirurgia miniinvasiva

rappresenta un ragionevole compromesso fra il non fare nulla e resecare un probabile, o possibile, GIST a "basso rischio".

Ma, ancora, dipende molto dalla presentazione clinica, e noi crediamo siano da scoraggiare nei GIST, allo stato attuale, chirurgie miniinvasive molto spinte dal punto di vista tecnico, perché probabilmente il rischio di disseminazione potrebbe aumentare (e il vantaggio, rispetto ad una chirurgia a cielo aperto, è perlomeno molto più sfumato). La nostra prassi istituzionale è di pensare alla chirurgia miniinvasiva solo in alcuni casi di GIST.



Infine: il riferimento ad un'istituzione di esperienza nella patologia è come sempre una soluzione sicura. Certamente l'istituzione avrà definito una propria politica alla luce di una serie di elementi, sia inerenti alla struttura stessa sia derivanti dalla letteratura più attuale e dal dibattito internazionale in corso. In pratica, sarà più probabile che soppesi razionalmente i pro e i contro e dia un giudizio ragionevole sulle singole presentazioni cliniche.

Vi sono elementi da valutare nei singoli casi, e i Pazienti dovrebbero discuterne con il proprio Chirurgo, che lo farà sempre volentieri.



Dott. Paolo G. Casali

Dott. Alessandro Gronchi





v. documento:

Blay, Ann Oncol 2005, Consensus Lugano.pdf